增生性贫血

一、定义

增生性贫血（hyperplastic anemia）是一组疾病引起贫血的综合名称，骨髓象表现为细胞增生活跃，粒、红、巨核三系均增生，以红系增生为主 。它并非单一的疾病，而是多种因素导致骨髓造血功能增强，以代偿贫血状态的一种病理生理过程。

二、病因及发病机制

1.红细胞破坏过多

先天性因素：如遗传性球形红细胞增多症，由于红细胞膜的结构异常，使红细胞呈球形，这种异常形态的红细胞在通过脾脏等单核巨噬细胞系统时易被破坏，导致红细胞寿命缩短，引起贫血，骨髓为了代偿这种红细胞的丢失，会出现增生性改变。

获得性因素：自身免疫性溶血性贫血较为常见，机体免疫系统错误地将自身红细胞识别为外来抗原，产生自身抗体，这些抗体与红细胞表面抗原结合，通过补体介导或巨噬细胞吞噬等方式破坏红细胞，导致贫血，骨髓造血功能相应增强以维持机体对红细胞的需求。

2.红细胞丢失过多

主要见于急性或慢性失血。急性失血如外伤大出血、消化道急性出血等，短时间内大量失血，机体血容量急剧减少，为了尽快补充丢失的红细胞，骨髓造血干细胞会加速增殖分化，使骨髓呈现增生性表现。慢性失血如月经量过多、胃肠道慢性失血（如消化性溃疡、肠道肿瘤等引起的长期少量出血），长期的失血导致机体铁等造血原料不断丢失，骨髓持续受到刺激，促进红细胞生成以代偿贫血状态。

3.造血物质缺乏或利用障碍

铁缺乏：缺铁性贫血是常见的因造血物质缺乏导致的增生性贫血。铁是合成血红蛋白的重要原料，当机体铁摄入不足（如长期素食、婴幼儿喂养不当）、铁吸收障碍（如胃肠道疾病影响铁吸收）或铁丢失过多（如慢性失血）时，可导致缺铁，血红蛋白合成减少，红细胞生成受到影响。骨髓为了满足机体对红细胞的需求，红系造血代偿性增生。

维生素B₁₂和（或）叶酸缺乏：巨幼细胞贫血主要是由于维生素B₁₂和（或）叶酸缺乏引起。维生素B₁₂和叶酸参与DNA的合成，缺乏时会导致细胞核发育障碍，细胞分裂减慢，而胞质的发育相对正常，形成巨幼样变的细胞。骨髓中红系、粒系及巨核系细胞均出现巨幼样改变，同时为了弥补异常细胞的无效造血，骨髓呈现增生性改变。

三、临床表现

1.贫血相关症状：常见乏力、头晕、耳鸣、失眠、记忆力下降、面色苍白等。由于红细胞减少，携带氧气能力下降，导致全身各组织器官缺氧，从而出现一系列症状。不同病因导致的增生性贫血，这些症状的严重程度可能有所不同，如急性大量失血导致的贫血症状往往较急且严重，而慢性缺铁性贫血症状相对较为隐匿、进展缓慢。

2.原发病相关症状

若是自身免疫性溶血性贫血，除了贫血症状外，可能有黄疸，这是由于红细胞破坏后，胆红素生成增加所致，表现为皮肤、巩膜黄染。还可能伴有发热、关节疼痛等自身免疫性疾病的症状。

对于慢性失血导致的增生性贫血，如消化道慢性失血，可能有黑便、腹痛、消化不良等消化系统症状；月经量过多导致的贫血，会有月经周期紊乱、经量异常增多等妇科症状。

四、实验室检查

1.血常规：红细胞计数、血红蛋白浓度降低，不同类型的增生性贫血红细胞形态有差异。如缺铁性贫血表现为小细胞低色素性红细胞，平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）均降低；巨幼细胞贫血可见大细胞性红细胞，MCV升高。同时，白细胞和血小板计数可能正常或轻度改变。

2.骨髓穿刺检查：是诊断增生性贫血的重要方法。骨髓象显示有核细胞增生活跃，红系增生明显，各阶段幼红细胞增多。在缺铁性贫血时，幼红细胞体积较小，核染色质致密；巨幼细胞贫血时，可见巨幼样变的幼红细胞，细胞核大、染色质疏松。粒系和巨核系细胞一般正常或轻度改变。

3.其他检查：根据不同病因还需要进行相关检查。如怀疑自身免疫性溶血性贫血，需进行抗人球蛋白试验（Coombs试验），若结果阳性有助于诊断；缺铁性贫血需检测血清铁、铁蛋白、总铁结合力等指标，血清铁和铁蛋白降低，总铁结合力升高；巨幼细胞贫血要检测血清维生素B₁₂和叶酸水平，二者往往降低。

五、诊断与鉴别诊断

1.诊断：根据患者有贫血相关症状，结合血常规提示红细胞、血红蛋白降低，再结合骨髓穿刺显示增生活跃且以红系增生为主等表现，一般可以诊断为增生性贫血。但更重要的是要进一步明确病因，通过详细询问病史（如是否有慢性疾病、饮食习惯、失血史等）、全面的体格检查以及针对性的实验室检查（如上述提到的各种病因相关检查）来确定导致增生性贫血的具体疾病。

2.鉴别诊断：需要与非增生性贫血相鉴别，如再生障碍性贫血。再生障碍性贫血骨髓象表现为造血细胞减少，非造血细胞增多，呈增生减低或重度减低，与增生性贫血骨髓增生活跃明显不同。此外，还需鉴别不同类型的增生性贫血，例如缺铁性贫血与地中海贫血，地中海贫血也可有小细胞低色素性改变，但通过血红蛋白电泳等特殊检查可进行区分，地中海贫血有其特征性的血红蛋白异常条带。

六、治疗

1.病因治疗：这是治疗增生性贫血的关键。

对于缺铁性贫血，应补充铁剂，如口服硫酸亚铁、富马酸亚铁等，同时积极寻找并去除导致缺铁的原因，如治疗胃肠道疾病、改善饮食习惯等。

巨幼细胞贫血需补充维生素B₁₂和叶酸，维生素B₁₂可采用肌内注射的方式，叶酸一般口服给药。若是由于胃肠道疾病导致维生素B₁₂吸收障碍，可能需要长期补充维生素B₁₂。

自身免疫性溶血性贫血常使用糖皮质激素如泼尼松等进行免疫抑制治疗，病情严重者可能需要静脉输注丙种球蛋白，必要时可考虑脾切除等治疗手段。

对于慢性失血导致的贫血，要积极治疗原发病，如通过手术治疗消化道肿瘤、改善妇科疾病等，同时适当补充造血原料以促进红细胞生成。

2.对症支持治疗：当贫血严重，出现明显的头晕、心慌、气短等症状，或血红蛋白过低（一般成人血红蛋白低于60g/L ）时，可考虑输注红细胞悬液以快速改善贫血症状，提高机体的携氧能力。同时，患者应注意休息，加强营养，多摄入富含蛋白质、铁、维生素等营养物质的食物，如肉类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，以促进身体恢复。

增生性贫血虽然是多种病因引起的一组贫血状态，但通过积极的诊断和合理的治疗，大多数患者的病情可以得到有效控制，贫血症状得到改善。